హెల్త్‌ క్లెయిమ్‌ ఇలా కూడా కాదంటారు!

6 Dec, 2021 04:57 IST|Sakshi

పాలసీ దరఖాస్తులో అన్నీ వెల్లడించాల్సిందే .. 

అవాస్తవిక సమాచారంతో భవిష్యత్తులో సమస్యలు 

మినహాయింపులు, షరతులు తెలుసుకోవాలి 

నిక్కచ్చిగా ఉంటే.. బీమా సంస్థ దిగిరావాల్సిందే 

సమస్య ఏర్పడితే పరిష్కారానికి పలు మార్గాలు 

బీమా పాలసీ తీసుకునేదే కష్ట కాలంలో ఆదుకుంటుందన్న భరోసాతో. తీరా బీమా క్లెయిమ్‌ అవసరం ఏర్పడిన సందర్భంలో.. పరిహారానికి అర్హత లేదంటూ బీమా కంపెనీ మీ క్లెయిమ్‌ను తిరస్కరిస్తే పరిస్థితి ఏంటి..? అందుకే బీమా పాలసీ పత్రంలో అడిగిన ప్రతీ సమాచారం పట్ల పారదర్శకంగా, నిజాయితీగా ఉండాలని నిపుణులు చెబుతుంటారు.

పాలసీ పత్రాలపై సంతకం పెట్టేయడం కాకుండా.. అందులోని షరతులు, మినహాయింపులు, నిబంధనలు, పరిమితుల జాబితాను సమగ్రంగా తెలుసుకోవాలి. ఒక్క చిన్న కారణం కనిపించినా.. బీమా సంస్థలు పరిహారానికి నో చెప్పొచ్చు. అందుకే సదా నిక్కచ్చిగా వ్యవహరించాలి

ఒక పాలసీదారు బైక్‌ను నడుపుతూ ప్రమాదానికి గురై మరణించడంతో.. అతని కుటుంబం క్లెయిమ్‌ కోసం దాఖలు చేసుకుంది. సదరు ప్రైవేటు సాధారణ బీమా సంస్థ పరిహారం చెల్లించేందుకు తిరస్కరించింది. దీనికి చూపించిన కారణం.. 346సీసీ బైక్‌ను నడుపుతూ ప్రమాదానికి గురై మరణించడమే. 150సీసీ సామర్థ్యానికి మించి ఇంజన్‌తో కూడిన బైక్‌ను నడుపుతూ ప్రమాదానికి గురైతే పరిహారం బాధ్యత తమపై ఉండదన్న షరతును కూడా సదరు కంపెనీ తమ పాలసీ పత్రాల్లో పేర్కొంది.

అయినప్పటికీ పాలసీదారు కుటుంబం చేసిన ప్రయత్నాలు ఫలించి బీమా పరిహారం లభించిందనుకోండి. అందుకే వివిధ బీమా సంస్థలు కొన్ని అరుదైన కారణాలతోనూ పరిహారం చెల్లింపులకు తిరస్కరిస్తున్నాయి. కొత్తగా పాలసీ తీసుకునే వారు, ఇప్పటికే పాలసీ తీసుకున్న వారు వీటిపై అవగాహన కలిగి ఉండడం ఎంతైనా అవసరం.  

వ్యక్తిగత ప్రమాద బీమా రైడర్‌ను కలిగిన ఒక పాలసీదారు మామిడి చెట్టెక్కి కాయలు కోస్తూ జారి కిందపడి వైకల్యం పాలయ్యాడు. చాలా ప్రమాదకరమైన విన్యాసంగా దీన్ని పేర్కొంటూ సదరు బీమా కంపెనీ తొలుత క్లెయిమ్‌ను తిరస్కరించింది. ప్రమాదకరమైన చర్య కనుక.. పాలసీదారుకు అందులో నైపుణ్యం ఉందా? లేదా అన్నది పరిగణనలోకి రాదని బీమా కంపెనీ పేర్కొంది. ఎందుకంటే శాశ్వత మినహాయింపుల జాబితాలో ఇది కూడా ఉన్నట్టు వివరణ ఇచ్చింది.

హజార్డస్‌ స్పోర్ట్‌/యాక్టివిటీగా దీన్ని చూపించింది. కాకపోతే తదనంతర పరిణామాలతో బీమా కంపెనీ దిగొచ్చి, క్లెయిమ్‌ను చెల్లించింది. కనుక పాలసీ డాక్యుమెంట్‌లో పేర్కొన్న ప్రమాదకర విన్యాసాలు, క్రీడల క్లాజ్‌ గురించి తప్పకుండా పాలసీదారులు ఒకసారి తెలుసుకొని, వాటికి దూరంగా ఉండడం మంచిది. 150సీసీ కంటే అధిక సామర్థ్యంతో కూడిన బైక్‌ను నడపడం ప్రమాదానికి దారితీస్తుందని, అంతకంటే తక్కువ సామర్థ్యం కలిగిన వాహనంతో ప్రమాదం ఉండదని చెప్పగలమా? కానీ కొన్ని బీమా కంపెనీలు ఈ వైఖరినే అనుసరిస్తున్నాయి.

150సీసీ కంటే ఎక్కువ సామర్థ్యం గల వాహనం నడుపుతున్న సమయంలో ప్రమాదం జరిగింది కనుక పరిహారం చెల్లించబోమంటూ ఒక కేసులో ప్రముఖ సాధారణ బీమా సంస్థ బదులివ్వడం గమనార్హం. ఈ విషయంలో పాలసీదారులు అవగాహన కలిగి ఉండాలి. ‘‘వాస్తవానికి ఏడాది క్రితం వరకు ఎక్కువ ప్లాన్‌లలో ఈ నిబంధన ఉండేది. కానీ, ఇందులో మార్పు వచ్చింది. అయినప్పటికీ ప్రమాద బీమా ప్లాన్‌ను తీసుకున్న వారు, తీసుకోవాలని అనుకునే వారు పాలసీ డాక్యుమెంట్‌ను ఆసాంతం ఒక్కసారి చదివి ఈ తరహా కొర్రీలేవైనా ఉన్నాయేమో పరిశీలించుకోవాలి. లేదంటే ఆర్థిక సలహాదారు సాయం తీసుకోవాలి’’ అని భేషక్‌ డాట్‌ ఓఆర్‌జీ వ్యవస్థాపకుడు మహావీర్‌ చోప్రా తెలిపారు.  

తిరస్కరిస్తే మార్గం ఏంటి? 
పరిహారం తిరస్కరణకు గురైందని ఆందోళన పడక్కర్లేదు. మీ క్లెయిమ్‌ నిజాయితీతో కూడినదేనని బీమా కంపెనీని ఒప్పించడం ద్వారా పరిహారం అందుకోవచ్చు. దీనికంటే ముందే బీమా సంస్థ క్లెయిమ్‌ ఎందుకు తిరస్కరించిందన్నది సరిగ్గా అర్థం చేసుకోవాలి. కారణాలను విశ్లేషించుకోవాలి. మీరు తీసుకున్న పాలసీకి సంబంధించి నియమ, నిబంధనలను, మినహాయింపుల గురించి మరోసారి సమీక్షించుకోవాలి. ఒక్కోసారి దరఖాస్తు, దానికి అనుబంధంగా అందజేసిన చికిత్సా సమాచారం అసంపూర్ణంగా ఉంటే.. అప్పుడు అదనపు పత్రాలను, సమాచారాన్ని ఇవ్వడం ద్వారా సమస్యను పరిష్కరించుకోవచ్చు.

క్లెయిమ్‌ తిరస్కరణ ముందే బీమా సంస్థ పూర్తి విచారణ చేస్తుంది. అన్ని పత్రాలను పరిశీలించి నిబంధనల మేరకు వ్యవహరిస్తుంది. కానీ, బీమా కంపెనీ పరిహారం చెల్లించకపోవడం వెనుక సహేతుక కారణం లేదని మీరు గుర్తిస్తే బీమా కంపెనీలోని ఫిర్యాదుల పరిష్కార విభాగాన్ని సంప్రదించాలి. హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌ క్లెయిమ్‌ డెనియల్‌ అప్పీల్‌లెటర్‌ ద్వారా తిరిగి క్లెయిమ్‌కు దరఖాస్తు చేసుకోవాలి. కంపెనీ నిర్ణయం సరైంది కాదంటూ అందుకు మద్దతుగా పత్రాలను సమర్పించాలి. ఒకవేళ టీపీఏ నుంచి తీసుకుంటే వారిని సంప్రదించి, పరిష్కరించుకునే ప్రయత్నం చేయాలి. పరిష్కారం లభించకపోతే ఇన్సూరెన్స్‌ అంబుడ్స్‌మెన్‌ కార్యాలయాన్ని ఆశ్రయించొచ్చు. అక్కడ కూడా న్యాయం లభించకపోతే అప్పుడు వినియోగదారుల ఫిర్యాదుల పరిష్కార ఫోరమ్‌ సాయం కోరొచ్చు.  

చికిత్స కోసం కాకుండా.. 
ఐదు రోజులుగా జ్వరంతో బాధపడుతూ డాక్టర్‌ సూచన మేరకు ఆస్పత్రిలో చేరిన అనంతరం.. ఎన్నో రక్తపరీక్షలు, డెంగ్యూ, మలేరియా, కరోనా నిర్ధారణ పరీక్షలు చేసి కూడా జ్వరానికి కారణాన్ని వైద్యుడు గుర్తించలేకపోయాడని అనుకుందాం. మూడు రోజుల పాటు ఆస్పత్రిలో చికిత్స తర్వాత కోలుకుని పరిహారం కోసం బీమా సంస్థకు క్లెయిమ్‌ దాఖలు చేసుకుంటే తిరస్కరణకు అవకాశం లేకపోలేదు. ‘యాక్టివ్‌ లైన్‌ ఆఫ్‌ ట్రీట్‌మెంట్‌’ కొనసాగలేదని బీమా సంస్థ ఎత్తిచూపొచ్చు.

ఎటువంటి వ్యాధి నిర్ధారణ లేకుండా, వైద్య పరీక్షలు, చికిత్స చేస్తే అందుకు పరిహారాన్ని బీమా సంస్థలు చెల్లించకపోవచ్చు. అంతేకాదు సరైన విధంగా చికిత్స చేయకపోయినా (యాక్టివ్‌లైన్‌ ఆఫ్‌ ట్రీట్‌మెంట్‌) పరిహారం ఇవ్వబోవు. ‘‘జ్వరానికి ఔట్‌ పేషెంట్‌ కింద చికిత్స చేయవచ్చంటూ కొన్ని క్లెయిమ్‌లను బీమా కంపెనీలు ఆమోదించకపోవచ్చు. ఇది సహేతుకమే. కానీ, ఒక పేషెంట్‌గా వైద్యులు యాక్టివ్‌లైన్‌ ట్రీట్‌మెంట్‌ను అనుసరిస్తున్నారా? లేదా అన్నది తనకు ఎలా తెలుస్తుంది. ఈ లోపాన్ని పరిహరించాల్సి ఉంది’’ అని ష్యూర్‌క్లెయిమ్‌ సీఈవో అనుజ్‌ జిందాల్‌ పేర్కొన్నారు.  

పాక్షిక చెల్లింపులు 
కరోనా కారణంగా ఎదురైన క్లెయిమ్‌లలో బీమా కంపెనీలు పాక్షిక చెల్లింపులు చేసినవి చాలానే ఉన్నాయి. రాష్ట్ర ప్రభుత్వాలు లేదా జనరల్‌ ఇన్సూరెన్స్‌ కౌన్సిల్‌ నిర్ణయించిన ధరలకే తాము చెల్లింపులు చేస్తామన్నది బీమా కంపెనీల వాదన. ‘‘ఈ నిబంధన నిజంగా అడ్డంకే. ముఖ్యంగా నాన్‌ నెట్‌వర్క్‌ ఆస్పత్రిలో చికిత్స తీసుకుని రీయింబర్స్‌మెంట్‌ చేసుకునే వారికి ఇబ్బందికరం. సహేతుక చార్జీల గురించి పాలసీదారునకు ఎలా తెలుస్తుంది? బీమా సంస్థలే చికిత్సల సాధారణ చార్జీల గురించి పారదర్శకంగా వెల్లడించడం మంచిది’’ అన్నది జిందాల్‌ అభిప్రాయం.

ముంబైకి చెందిన కార్యకర్త గౌరంగ్‌ దమానీ ఇదే విషయమై లోగడ బోంబే హైకోర్టులో పిటిషన్‌ దాఖలు చేయడమే కాకుండా.. ఈ నిబంధన ఎత్తివేయాలంటూ ఐఆర్‌డీఏఐకూ లేఖ రాశారు. క్రిటికల్‌ ఇల్‌నెస్‌ ప్లాన్‌లు ఎక్కువగా ఫిక్స్‌డ్‌ బెనిఫిట్‌ ప్రయోజనంతో ఉంటాయి. సంబంధిత వ్యాధి నిర్ధారణ అయి నిర్ణీత రోజుల పాటు జీవించి ఉంటే పరిహారం మొత్తాన్ని బీమా సంస్థలు చెల్లిస్తాయి. ముఖ్యంగా కేన్సర్‌ వంటి చికిత్సల్లో బీమా సంస్థలు పాక్షిక చెల్లింపులే చేస్తున్నాయి. కేన్సర్లను ముందస్తు దశలో గుర్తిస్తే.. 25 శాతం బీమానే అందిస్తున్నాయి. కేన్సర్‌కు సంబంధించి ముఖ్యమైన చికిత్సలకు మాత్రం పూర్తి పరిహారం లభిస్తుంది.  

మినహాయింపులు 
పాలసీ పత్రంలో మినహాయింపులను స్పష్టంగా పేర్కొంటారు. ఆ జాబితాలోని వాటికి చికిత్స తీసుకుంటే పరిహారం రాదు. ముందస్తు వ్యాధులకు వెయిటింగ్‌ పీరియడ్‌లో పరిహారం రాదు. పాలసీ తీసుకునే నాటికి ఉన్న ఆరోగ్య సమస్యలను వెల్లడిస్తే.. 3–4 ఏళ్ల వెయిటింగ్‌ తర్వాతే వాటికి కవరేజీ లభిస్తుంది. సకాలంలో ప్రీమియం చెల్లించకపోవడం వల్ల ల్యాప్స్‌ అయిన పాలసీలకు సంబంధించి కూడా క్లెయిమ్‌ కోరలేరు. నాన్‌ నెట్‌వర్క్‌ ఆస్పత్రిలో చేరి క్యాష్‌లెస్‌ క్లెయిమ్‌ కోసం దరఖాస్తు చేసుకున్నా, రీయింబర్స్‌ మెంట్‌ రూపంలో రావాలని అడగొచ్చు.  


 
వాస్తవాలను చెప్పకపోవడం, దాచిపెట్టడం.. 
బీమా కంపెనీలు పరిహారం చెల్లింపులను తిరస్కరించడానికి చూపించే కారణాల్లో.. పాలసీదారు పూర్తి సమాచారం వెల్లడించకపోవడమే ఎక్కువగా ఉంటోంది. పాలసీ డాక్యుమెంట్‌ను పూర్తిగా చదివేవారు చాలా తక్కువ. ఇదే సమస్యకు కారణం అవుతోంది. ముఖ్యంగా తమ వృత్తి లేదా చేస్తున్న ఉద్యోగం గురించి చెప్పకపోవడం, ఆదాయం, అప్పటికే కలిగి ఉన్న బీమా పాలసీలు, ముందు నుంచి ఉన్న ఆరోగ్య సమస్యలను తెలియజేయకపోవడం వంటివి భవిష్యత్తులో క్లెయిమ్‌లు తిరస్కరణకు దారితీయవచ్చు.

ఎందుకంటే పాలసీదారు వెల్లడించే సమాచారం ఆధారంగానే బీమా సంస్థలు రిస్క్‌ను అర్థం చేసుకుంటాయి. ఆ సమాచారం ఆధారంగా భవిష్యత్తులో క్లెయిమ్‌లు ఏ మేరకు రావచ్చన్నది అంచనా వేస్తాయి. తదనుగుణంగా ప్రీమియంను నిర్ణయిస్తాయి. మరి పాలసీ దరఖాస్తులో చెప్పిన సమాచారానికి, పాలసీదారు వాస్తవ ఆరోగ్య పరిస్థితులకు పొంతన లేకపోతే అప్పుడు బీమా సంస్థ ఆ భారాన్ని మోయడానికి అంగీకరించదు. కనుక తప్పనిసరిగా పూర్తి వాస్తవిక సమాచారాన్ని వెల్లడించాలి. కావాలని కాకుండా, అవగాహన లేక వెల్లడించకపోయినా ఆ బాధ్యత బీమా కంపెనీపై ఉండదు. గతంలో ఏవైనా పాలసీల కోసం దరఖాస్తు చేసుకుని, బీమా కంపెనీ నుంచి తిరస్కరణకు గురైనా ఆ సమాచారం కూడా తెలియజేయాల్సి ఉంటుంది.  

సకాలంలో క్లెయిమ్‌ దరఖాస్తు 
అత్యవసరంగా ఆస్పత్రిలో చేరాల్సి వస్తే చేరిన 24 గంటల్లోగా క్లెయిమ్‌ దాఖలు చేయాల్సి ఉంటుంది. ఎంపిక చేసుకున్న పాలసీ నిబంధనలు, ఎటువంటి చికిత్స కోసం చేరారన్న అంశాల ఆధారంగా ఈ సమయం పరిమితుల్లో మార్పులు ఉండొచ్చు. కానీ, సాధ్యమైనంతగా 24 గంటల్లోపే క్లెయిమ్‌ దాఖలు చేయడం మర్చిపోవద్దు. ఎందుకంటే ఆలస్యంగా ఈ పనిచేస్తే క్యాష్‌లెస్‌ క్లెయిమ్‌ తిరస్కరణకు గురికావచ్చు. దీంతో ఆ తర్వాత రీయింబర్స్‌మెంట్‌కు వెళ్లాల్సి వస్తుంది.

ఇందుకోసం ఆస్పత్రిలో చేరకముందు, చేరిన తర్వాత చికిత్సకు సంబంధించి అన్ని రకాల డాక్యుమెంట్లు, బిల్లులు జాగ్రత్త చేసుకోవాలి. డిశ్చార్జ్‌సమ్మరీ తీసుకోవాలి. వైద్య పరీక్షల పత్రాలను కూడా జత చేసి క్లెయిమ్‌ దాఖలు చేసుకోవాల్సి ఉంటుంది.

పారదర్శకంగా వ్యవహరించాల్సిందే.. 
హెల్త్‌ ఇన్సూరెన్స్‌ క్లెయిమ్‌ పరిష్కారంలో మరింత పారదర్శకంగా వ్యవహరించాలంటూ అన్ని బీమా కంపెనీలను బీమా రంగ నియంత్రణ, అభివృద్ధి సంస్థ ఇప్పటికే కోరింది. అన్ని దశల్లోనూ పాలసీదారులతో పారద్శకమైన సంప్రదింపులు నిర్వహించాలని ఆదేశించింది. క్యాష్‌లెస్‌ క్లెయిమ్‌ల పరిష్కారం, పురోగతి ఎప్పటికప్పుడు తెలుసుకునేందుకు వీలుగా వ్యవస్థలను ఏర్పాటు చేసుకోవాలని స్పష్టంగా కోరింది.

ఒకవేళ థర్డ్‌ పార్టీ ద్వారా ఈ సేవలు అందిస్తున్నా కానీ, అన్ని రకాల సంప్రదింపులు పద్ధతి ప్రకారం ఉండాల్సిందేనని ఆదేశించింది. అంతేకాదు, బీమా కంపెనీలు క్లెయిమ్‌లను తిరస్కరించిన సందర్భాల్లో కారణాలను కూడా తెలియజేయాల్సి ఉంటుంది.   

మరిన్ని వార్తలు